对于个体化的ALK靶向治疗来说，让患者获得更长，更有质量的生存才是医生和患者共同努力的目标，如何实现患者获益的最大化，并非易事，许多观点和话题都在积极地讨论当中。我们就以下几个问题先和大家分享。
克唑替尼治疗进展后是否考虑换药？
有些患者朋友认为治疗中出现进展，说明肿瘤已经耐药，应立刻更换治疗方案，但实际上这种想法过于极端，肿瘤出现进展应从多方面看待和评估，
首先，依据标准的RECIST评估方法，目标病灶长径综合增长20%才明确疾病进展（PD），小于20%的增长说明肿瘤还在稳定的范围，同时肿瘤标记物、基因检测等结果只能作为辅助评估的参考，大家应理性的看待这些问题。
其次，肿瘤进展的部位与速度也非常重要，有些病灶通过局部的治疗手段就可以控制，并不影响整体的病程。如果确实出现进展是否需要立即换药要从多方面考虑，研究发现，克唑替尼治疗后进展的患者继续给予克唑替尼治疗，由进展时开始计算的OS可以达到16个月，说明跨线治疗可能获益。
所以出现进展时应根据患者基本状况，后续治疗存在的选择限制和突变克隆的多样性等多方面评估，尽可能将肿瘤控制在可控的范围，以获得某种方案的最佳获益。
ALK靶向治疗的时序该如何考虑？
艾乐替尼和贝佳替尼都相继的在一线治疗取得很好的疗效，同时较好的脑转移控制率和安全性也使其在一线治疗中成为了好的选择，其实在一线中是否要使用克唑替尼，还是选择二代的ALK靶向药物现在仍没有定论，我们可以用简单的几个列举来加以阐述。
首先我们看到，克唑替尼在一线的治疗中可以获得大约11个月的PFS，二代TKI在二线治疗已经获得的数据中，艾乐替尼和贝佳替尼都有着不错的结果，例如我们在一线使用克唑替尼后二线选择贝佳替尼，两者的PFS加在一起约27个月。
那么二代药物用在一线结果如何呢？我们知道艾乐替尼在一线治疗中，PFS可以达到25.7个月，这与我们刚提到的27个月已经不相上下，并且贝佳替尼的Ⅰ期研究中，更新的一线治疗疗效已经到了34.2个月。
在病程的全程管理中，我们同时要考虑到后续的治疗，我们对劳拉替尼在二线或多线治疗后的数据加以分析不难看出，无论是一线使用克唑替尼，还是一线使用艾乐替尼，整体的疾病控制时间相差并不显著。所以更多的证据有待于挖掘。
AKL的不同突变在治疗过程中的
发展与疗效反应？
关于ALK突变的演化以及不同突变类型对预后和预测上的影响的研究还在不断的深入中，目前我们已知的结论有以下几点：
第一克唑替尼治疗后ALK耐药的发生率低于二代药物治疗后的发生率，也就是说克唑替尼耐药的患者中会有更多ALK野生型突变的检出。
第二，ALKGR是一种相对常见的耐药机制，二代ALK抑制剂耐药的标本中检出率更高，劳拉替尼对这一突变敏感。
第三，迄今为止发现的EML4-ALK突变体中，V1和V3突变体最为常见，其在一线克唑替尼治疗、二代和三代药物治疗中没有明显的疗效差异，但PFS有差异趋势。
化疗在ALK阳性患者
治疗中的地位如何？
虽然现在ALK的靶向治疗药物层出不穷，但是化疗的作用仍不可小觑，我们在真实世界的研究中发现，获得长期生存的患者都或多或少在整个病程中接受过化疗，日本的一项研究总结了37例接受不同方案治疗的ALK阳性患者，治疗方案包括一代ALK靶向药物克唑替尼、二代ALK靶向药物艾乐替尼、化疗等。下图中的每一个横带代表一例患者的治疗病程，菱形代表疾病进展的时间。
如图，在上面治疗时间最长的的三位患者中.每一位患者都接受了相当长时间的化疗，有的是在疾病早期，有的是经过顺序的靶向治疗后，可见化疗对于整个病程的贡献不容忽视。
可以说，有了不断进步的靶向治疗手段，ALK阳性患者的治疗之路越来越宽广。对于ALK突变患者的后续治疗，需要结合肿瘤发展的现状、不同转移部位的控制程度，实验室检查和突变类型来综合决策。即使是突变类型相对单纯的ALK通路，在后期治疗中也会在压力选择的作用下发生驱动基因的转变或是多样化，如何和“聪明”的肿瘤周旋，我们选择首先尽可能的认清肿瘤的现状，同时运用现有的方法将肿瘤控制在一定的范围内。
真正的临床实践并非试验研究的照搬，而是运用积累的临床经验，对肿瘤的控制程度，发展方向加以判别，做到个性化，全程化的管理，才能使每一位患者获得最大化的获益。
本文转载自：医院李峻岭医生（id:Dr_lijunling）
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