案例1
基本情况
患者，69岁，男性，诊断肺鳞癌IIIB期。
TC+信迪利单抗3周期，2周期后评估疗效为PR。
.01.19出现发热、咳嗽、喘憋、咳少许*痰，自服感冒药、退热药后体温正常，但咳嗽、气喘无好转，CT提示右肺上叶少许有磨玻璃影，莫西沙星抗炎，雾化、化痰，平喘治疗，症状无好转。
.01.23复查CT提示肺内病变明显加重。血常规白细胞10.70*10^9/L，Neut%略高，Ly%偏低；CRP，PCT正常。
患者胸部CT诊断与鉴别诊断
肺部感染：发热、咳嗽、*痰，
影像学：炎性病灶分布在堵塞的支气管远端，沿气道分布的特点；血象高，
阻塞性肺炎？病*性肺炎？其他？
免疫检查点抑制剂相关肺炎？
免疫治疗治疗中、肿瘤病灶好转的情况下远端出现病变、抗感染治疗无效。
治疗：美罗培南抗感染、甲强龙40mgqd*7d、吸氧、雾化、化痰、支持治疗。
疗效：氧合改善，可脱氧活动CT提示病变明显吸收。
后续治疗：甲强龙40mg*7d—泼尼松30mg*7d+每周减1片至停用。
患者胸部CT本例小结
01
临床表现及影像学变化在CIP和感染性肺炎上均缺乏特异性。
02
抗感染无效基础上，经验性诊断CIP快速进展的病变，需要除外病*性肺炎，尤其是NCP。
03
CIP对于激素治疗敏感，治疗同时需要严密观察，调整治疗。
案例2
基本情况
患者，男性，62岁，因气短5日，发热1日就诊，诊断肺腺癌IIIB期。
帕博利珠单抗mgq21d*3次（.、.1.2、213）。
.01.15第二次帕博利珠单抗后：开始腹泻：3-4次/天，水样便——稀糊便，查CRP升高，WBC略高。
.02.03晨起开始发烧，Tmax39℃，不憋气，下午三点39，退热对症处理后2月5日起体温正常。2月6日左右腹泻缓解。
.02.13血常规正常（第4次K）；
.02.14流清涕；
.02.22觉轻微气短；
.02.25出现发热，Tamx38℃，干咳、喘憋；
.02.26低热、喘憋加重，SPO%
RA。血常规：WBC*10^9/L，Neut90.2%Ly0.93*10~9/L。血气分析：I型呼衰，入外院抢救室。.02.27CT检查结果诊断与鉴别诊断
肺炎（腹泻史，上呼吸道症状，发热，血象高，双肺GGO，无NCP接触史，ICI用药史）。
病*性肺炎？NCP？其他病*性肺炎？
PCP？其他感染？免疫检查点抑制剂相关？
腹泻——免疫检査点抑制剂相关肠炎？
其他？
诊治经过
治疗：甲强龙mgd1,mgd2-4,80mgd5；美罗培南+TMPco（预防量）；IVIG20gd1-d3。
完善检查：-nCov（-），流感病*（-）。转归体温正常、氧合改善。
治疗前后CT检查结果甲状腺功能检查本例小结
01
起病急、重症、合并发热、合并腹泻，鉴别诊断必须包括病*性肺炎；
02
免疫检查点抑制剂相关肺炎（CIP）和NCP的临床症状及CT表现都缺乏特异性；
03
CIP合并甲状腺炎的诊断，甲减的临床表现；
04
明确的用药史及阴性的COⅥD-19传染源接触史很重要；
05
筛査同时积极的治疗，按病*感染防护隔离呼吸支持治疗——医院的急诊、抢救室等；
06
就地诊治、严密观察病情、随访，及时调整治疗。
CIP和NCP的区别
案例3
基本情况
患者，男性，76岁，
.04因咳嗽、颈背部疼痛就诊。
诊断为肺腺癌（CT4N3M1cⅣb期），EGFR21LR（+）。
经一线埃克替尼治疗后，二线培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗化疗后（4周期），培美曲塞+贝伐珠单抗维持治疗后（6周期），三线帕博利珠单抗治疗后（2周期）。
.12.28-.1.19分别予以帕博利珠单抗mg治疗。
.01.20开始觉喘憋，活动后气短，逐渐加重，未就诊。
.02.10自觉喘憋明显加重，无发热，入急诊，储氧面罩吸氧10u/min,SPO%；右肺闻及干湿啰音。血常规WBC*/LNeut9.73/L,Ly0.68*/LPCT（-），病*（nCov、流感、呼吸道合胞病*）核酸（-）。
CT检查结果当CIP遭遇NCP新出现呼吸道症状：做好防护同时就诊，避免延误。轻症患者：如果用药史明确，接触史阴性，可根据经验给予激素治疗，线上监测病情变化；如治疗后症状缓解明确，6周复查CT，尽量减少就诊次数。重症患者：积极的激素治疗同时，按疑似病例防护隔离，同时检测病*。疫情期间，irAE的管理总结观点
01
在患者病程发展过程中，考虑阻塞性肺炎时，可以协助气管镜检查进行辅助判断。由于气管镜可以观察到局部阻塞的严重程度，如出现特殊分泌物可进行病原学检测，并可检测灌洗液的细胞分类是否以淋巴细胞为主，进而为下一步诊疗提供依据。因此气管镜检查可为阻塞性肺炎增添助力。
02
在CIP的诊治过程中，要特别注意抗生素的使用，如需考虑抗生素是否会对肠道菌群产生影响。临床通常按照CIP指南推荐使用，在无法排除其他感染可能时，尽量选用广谱抗生素，但应特别注意控制在适当的时间范围内使用抗生素，通常控制在一周以内，如果患者症状消失或缓解，应尽快停止使用。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇