写这篇推文的时候，病人还正在我这住院中，四年过来，已经跟其家属成为好友，这个病人经历6线治疗后，目前依然存活，在这也是想借这个病历，给大家普及一下肺癌治疗的基本思路。
首先简单汇报病史
患者是一位62岁女性，人很Nice,无吸烟史。年1月，她因活动后气促1月入院，经过系统评估确诊为右上肺腺癌cT3N2M1（胸膜）IV期EGFR19delALK/ROS野生型。
一线治疗
首先这是一个驱动基因阳性肺癌晚期病人，EGFR突变是晚期非小细胞肺癌（NSCLC）最常见的治疗靶点，对于这个位点，不得不提到IPASS研究，下面这个就是IPASS研究
看不懂不要紧，结论就是靶向药（EGFR-TKI）效果优于化疗，也正是这个研究开启了肺癌精准治疗的时代
确诊后该病人开始口服一代药物（吉非替尼）进行靶向治疗，开始效果不错，胸水吸收，病人下床走路，皆大欢喜
好景不长，8个月后出现再次出现胸水，基因检测提示TM突变
PFS=8月耐药了，咋办？
二线治疗
根据FLAUER研究，三代药物EGFR-TKI最好，不过5万多一个月,在年那个时候时还是自费（感谢*府，现在二线进入医保了）。理想很丰满，现实很骨感，太贵了，患者家属选择化疗，一线化疗培美曲赛+顺铂化疗4周期，并培美曲赛单药维持4周期
三线治疗
7个月后出现脑转移
肺癌脑转移(brainmetastasis)是肺癌治疗失败及肺癌患者致死的重要原因之一。肺癌脑转移病人自然生存期仅3个月左右，近年来，随着肺癌发病率的增高，癌症诊疗手段的提高与改善以及患者生存期的延长，肺癌脑转移的发病率也随之升高。肺癌脑转移使病人的生存质量和生存期受到极大的影响。对于大多数的脑转移病人，治疗虽未能明显地延长病人的生存期，但病人的生存质量可得到很大的改善。
患者存在TM突变，出现脑转移，三代药物通过血脑屏障能力明显优于其他药物
年4月开始口服奥西替尼，任何药物都有耐药的那一天，口服奥西替尼11月后，出现肝转移，并行基因检测（NGS）
指南是最好的老师，这个时候不知道怎么办，看看指南
指南告诉我们还是的全身治疗为主，三代药物耐药原因很多，所以做个基因检测看看
这个时候怎么办
四线治疗
考虑到首次化疗效果不错，且副反应较小，前次化疗间隔超过两年，-4-30再次行培美曲赛+顺铂方案化疗。PFS=5月。其后出现腹腔积液，腹水中找到腺癌细胞。
五线治疗
在没有禁忌症的情况下，在肺腺癌患者治疗过程中，抗血管生存药物具有非常重要的地位，考虑到患者一般情况不佳，PS=2分，年9月底开始给与安罗替尼联和长春瑞滨胶囊口服，奇迹再次出现，虽然影像学疗效评价SD，不过患者精神，一般情况明显改善，又可以下床活动。下图为-6-16胸部CT片
六线治疗
还是那句话，任何药物都有耐药的时候，安罗替尼联合长春瑞滨治疗一年后，至年9月，患者出现精神萎靡，头晕，食欲差，整日卧床不起，肿瘤指标明显升高，大量腹腔积液，腹水中找到腺癌细胞，本想检查头颅磁共振，患者神情淡漠，时有烦躁不安，对答难以切题，难以配合，遂放弃检查，考虑肿瘤进展。
这几年，免疫治疗大热，但是不是对EGFR阳性病人的禁忌呢，来看看下面的研究
那我们来看看驱动基因阳性这部分病人的结果
虽然这部分病人不多，但小样本也让我们看到希望了
患者既往有使用过抗血管生成药物，铂类也用过两次，此次选择的是白蛋白紫杉醇联合信迪利单抗，本想也完全按临床试验走，选择PDL1抑制剂，奈何费用较高，只好选择国产免疫治疗药物，不过最终还是有不错结果。年10月开始化疗联合免疫治疗，先已完成两周期治疗。
血清肿瘤标志物CEA从9月5号ng/ml到11月25号的ng/ml,患者目前精神转为正常，食欲交换，可以床上活动，自由对答。
小结
-1-3开始口服吉非替尼，FPS8月
-9-20开始培美曲塞二钠+卡铂，FPS7月
年4月开始口服奥西替尼，PFS11月
-4-30行化疗，具体为培美曲赛+顺铂4周期FPS6月
-10-30开始安罗替尼+诺维本
-10-5开始信迪利单抗+白蛋白紫杉醇
目前生存期46个月
感想：肿瘤治疗已经步入精准治疗时代。既往的观点“生命不息，化疗不止”，现在治疗手段的丰富，不再局限化疗，但尚难以实现“chemo-free”，目前治疗越来越精准化，越来越精细化，所需的费用越来越高，这些是作为医生难以控制，而我们作为肿瘤科的医师需要做的，必须时刻更新自己的知识，掌握最新的进展，让病人有更多选择，才有更多的生存希望。
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