本文经授权转载自：肺解（feijie）
作者：庄时利和
在平时的工作中，我遇到的肿瘤患者中更多的就是肺癌，大概每5位肿瘤患者中就有1位肺癌患者；而在肺癌患者中，大概每7人就有1位是小细胞肺癌。
先说结论：分期很早的小细胞肺癌的确有治愈可能，但遗憾的是，大多数患者发现时都已经是中晚期，预后不好。无论在哪个国家，这都是极为凶险的一种肺癌。
小细胞肺癌是种怎样的病？
先简单讲一下肺这个器官。人一共有两个肺，左边一个右边一个。但实际上两者并不对称，右肺有三个叶，而左肺有两个叶，这跟心脏的位置有关。心脏在靠左的地方，占据了一定的空间，因此不仅人如此，包括阿猫阿狗的肺部，都是左二右三这样的发育结构。肺是一个呼吸器官，里面的基本单元就是肺泡，人体内有3-4亿个肺泡，全部展开的话大概有平方米，可能跟你家面积差不多大。但肺癌并非一个病，肺癌有几种不同的类型，从大类来说分为非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer,NSCLC）和小细胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC），前者还包括肺腺癌、肺鳞癌等，这些肺癌类型主要是通过病理判断。而小细胞肺癌大概占了所有肺癌的15%左右，这也是更凶险的一种肺癌，预后很差，5年生存率只有6%左右。在美国，每年大概有2.5~3万人患上小细胞肺癌，而几乎所有的小细胞肺癌患者都有（或者曾经有过）重度吸烟。我们过去总是认为，吸烟会导致肺癌，这句话部分是正确的，吸烟者的肺癌发生率确实远高于不吸烟者，然而不同类型的肺癌与烟草关系差别很大——小细胞肺癌与吸烟密切相关，但肺腺癌的关系就弱很多了。一个明显的例子是，中国男性的吸烟率是中国女性的22倍，但中国男性的肺癌发病率仅是女性的2倍。在中国有许多肺腺癌女性一生中从未吸烟，这表明二手烟、空气污染和基因等因素，在女性肺癌的发生和演化中也起到了重要作用。小细胞肺癌的治疗方式
关于烟草和小细胞肺癌关系，我们后面还会说。我们先说小细胞肺癌的治疗。根据分期，小细胞肺癌患者会被分为两大类——局限期（Limitedstage）和广泛期（Extensivestage）。前者病灶仅局限于胸腔一侧的单个部位，后者患者的病灶已经扩散至全身其他部位了，而广泛期的患者数量占了全体小细胞肺癌的2/3左右。而小细胞肺癌的治疗也分为两大类——局部治疗（Localtreatments）和全身治疗（Systemictreatments）。局部治疗主要包括手术和放疗，而全身治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等。选择哪种治疗方式，和患者的分期密切相关，我们就以手术为例。和其他类型肺癌患者不同，大约只有5%的小细胞肺癌患者有手术机会，因为大多数患者在确诊时肿瘤已经出现了扩散。年的一项研究表明，与非手术疗法相比，早期小细胞肺癌的手术可以提高生存率。如果没有禁忌症的话，可以说几乎所有的局限期小细胞肺癌患者都可能会用到放化疗，放化疗也是几十年来小细胞肺癌治疗领域的基石。其中常用的化疗方案是铂类（卡铂或者顺铂）+依托泊苷，这个方案从上世纪80年代起成为了美国小细胞肺癌一线的化疗方案。而在日本的一项3期研究当中发现，铂类+伊立替康的效果要优于铂类+依托泊苷，不过这个结果在美国的相关试验中未能获得证实，这也提示不同人种对于药物的敏感性存在差异。然而，小细胞肺癌凶险的一点是——化疗持续有效的时间不长，疾病很快复发，而且大多以化疗耐药的方式出现。小细胞肺癌的未来希望
小细胞肺癌进展迅速，传统治疗方法预后不佳，迫使科研人员不断尝试新的治疗方法。近10年来，小细胞肺癌主要的研究亮点在于免疫治疗领域。很多患者初次了解免疫疗法，可能是从PD-1开始的。虽然很多人听说过这个疗法，但并不清楚具体的原理，所以咱们先讲讲PD-1的原理。大家都知道，免疫系统是我们抵抗各种病原体的坚强护盾，而免疫细胞是免疫系统的重要组成。当外界有细菌、病*这些坏东西入侵身体时，我们的免疫细胞会识别出它们，并且进行攻击。那么癌细胞也是坏东西，为何我们的免疫细胞不会识别攻击它们呢？因为狡猾的癌细胞会伪装啊。在我们的免疫细胞T细胞上有一个特殊的受体，而癌细胞表面有一个特殊的配体，两人遇到时会手牵手，就像一对热恋的情侣一样，T细胞就不会去攻击癌细胞了——这也是为什么很多细胞回输疗法疗法实际效果很一般的原因，因为单纯增加免疫细胞数量是没用的。而当我们通过一种特殊的「药物」砍断这段孽缘，俩人从情侣变为了路人，T细胞就可以识别癌细胞了，进而杀死癌细胞。而T细胞上面的这个特殊受体就是PD-1，癌细胞的配体是PD-L1，这个「药物」，就是PD-1抑制剂或者PD-L1抑制剂。因此我们可以发现，这些药物并不是直接杀死癌细胞的，而是让我们被抑制的免疫功能恢复正常，让我们自身的免疫细胞去识别并攻击癌细胞。在这里，我给大家列举一下国内上市的PD-1/PD-L1抑制剂。关于这些药物，网上的相关介绍非常多，大家需要注意的一点是，「药物获批上市」和「药物对某种肿瘤获批」是两码事，因为临床试验的范围是一步步扩大，像Keytruda初次获批上市时只适用于黑色素瘤，后来再慢慢扩大至非小细胞肺癌、结直肠癌等疾病。对于广泛期小细胞肺癌，化疗联合免疫治疗是目前的研究重点，我们就以国内头个上市的PD-L1药物度伐利尤单抗为例简单说说。在临床试验CASPIAN研究当中，全球23个国家共有例广泛期小细胞肺癌患者入组。这个临床试验分为三组，2个试验组和1个对照组：度伐利尤单抗+标准化疗（依托泊苷+顺铂或卡铂）度伐利尤单抗+tremelimumab（抗CTL4抗体）+化疗单独化疗（对照组）在试验组中，患者接受四周期的化疗。在对照组中，患者接受不超过6周期的化疗，同时根据情况选择颅内预防性放疗。主要研究终点是总生存期（OverallSurvival,OS）。年6月，CASPIAN临床试验达到了OS的主要研究终点，死亡风险降低了27％；而ASCO的数据显示，度伐利尤单抗联合化疗治疗两年后，10%以上的患者未出现疾病进展且持续接受治疗，而单纯化疗组患者这一比例仅为2.9％。基于这些临床数据，美国FDA于年3月批准度伐利尤单抗可用于广泛期小细胞肺癌一线治疗。除了度伐利尤单抗以外，其他一些PD-1、PD-L1抑制剂也在治疗小细胞肺癌的临床试验中展现出一定的效果，另外国内外一些使用其他免疫疗法（如CTLA-4）或者靶向治疗的临床试验也在进行。如果您或身边的朋友目前正遭遇小细胞肺癌或其他重大疾病的困扰，想了解国内外还有哪些前沿的治疗药物和方法，请扫描下方