年最新版（.V6）非小细胞肺癌NCCN指南推荐，肺癌患者应检测传统靶点有：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、NTRK、PD-L1；建议检测的新兴靶点有：MET、RET。
图1：年最新版（.V6）非小细胞肺癌
NCCN指南对检测靶点的推荐
肺癌中驱动癌变的关键信号
——MET基因变异的分子机制
MET信号通路的异常激活促进了肺癌细胞的存活、增殖、侵袭以及对EGFR靶向药物的耐药。MET通路异常激活的形式主要有MET过表达、重排、扩增、MET14号外显子突变。
MET过表达是指MET蛋白的表达增多，而不伴有MET基因的扩增或突变。这种过表达引起了不依赖配体的MET通路磷酸化和下游信号传导通路的活化。
MET重排是在二十世纪90年代首次发现的。研究人员发现色氨酸（TRP）基因与MET基因发生重排，此后在NSCLC中发现了MET与包括KIF5B、CD47等其他基因的重排。
MET基因扩增是指MET基因拷贝数（GCN）增加。这可能与通过断裂-融合-桥连机制（breakage-fusion-bridgemechanisms）引起的基因局部复制有关。较高的GCN也可以继发于7号染色体的多体症。MET扩增通过MET蛋白质过表达和激酶的持续激活引起MET信号通路失调。
MET14号外显子突变是独立的肿瘤驱动因子。MET14号外显子编码的近膜结构域是关键的负性调控区，包含E3泛素连接酶c-CbI酪氨酸结合位点（Y）（图1）。正常情况下，MET14号外显子侧翼的内含子在前mRNA中被剪接出来，使得含MET14号外显子的mRNA被正常翻译。在MET14号外显子上游端和下游端的剪接位点可能发生包括碱基对的点突变、删除、插入或复杂突变（插入缺失）等突变，它们都会影响14号外显子周围内含子剪接连接点的保守序列，这些突变可能导致前mRNA的剪接过程中14号外显子随其两端的内含子一同被剪接，进而导致MET14号外显子缺失。MET14号外显子编码的关键负性调控区域缺失将导致c-Met蛋白泛素化和降解受阻，引起下游信号的持续激活，最终促进肿瘤的发生[1]。
图2：MET14号外显子
跳跃突变的发生机制示意图[1]
各种MET基因变异的发生率
MET过表达、重排、扩增、MET14号外显子突变这几种MET通路改变的发生频率各有不同，检测方法也不尽相同。
MET过表达的发生频率范围介于22%~75%之间[2]。MET过表达被认为是预后不良的因素，与死亡风险增加显著相关（HR=1.52），且IHC检测出的MET阳性与总生存（OS）降低显著相关（HR=1.55）[2]。
MET重排的发生率未知，有研究报道例NSCLC患者中MET-ATXN7L1重排发生率约为0.04%[2]。
在NSCLC中，原发MET扩增的发生频率为1%~5%[2]。其发生频率与样本选择、检测方法和MET扩增阳性的阈值设定有关。原发MET扩增在低分化预后不良的腺癌中发生更频繁，且MET扩增与较短的OS显著相关。继发MET扩增是EGFRTKI耐药的主要机制之一，约占EGFRTKI耐药机制的5%~20%[2]。目前，Southern印迹、PCR，以及荧光原位杂交技术（FISH）可用于分析MET基因扩增[1]。
MET14号外显子跳跃突变是近年来新的研究热点。根据NGS分析，在所有NSCLC中MET14号外显子跳跃突变发生率为1.7%~4.3%[2]，而在恶性程度高、预后极差的肺肉瘤样癌中，其突变率高达31.8%[2]。研究显示MET14号外显子跳跃突变与EGFR/ALK等一样，是一种能够独立致癌的驱动基因，且MET14号外显子跳跃突变也是一项独立的预后不良指标，若同时也伴有高水平MET扩增则可预测较差的生存率。由于MET14号外显子缺失的突变具有高度多样性，这也使其分子诊断存在挑战。基于NGS技术的RNA测序能够对MET14号外显子跳跃突变进行更为准确的检测，可以作为DNA测序的补充。
抗MET疗法如何实现？各路「英雄」争伯仲
MET通路可以通过几种不同机制进行靶向。根据HGF/c-Met信号通路中作用位点的不同，可将MET靶向药物分为三大类：抗HGF单克隆抗体、抗c-Met单克隆抗体和小分子TKI。前两者分别在细胞外与HGF和c-Met结合，从而阻止HGF与c-Met的结合及受体磷酸化，阻止信号传导；小分子TKI与MET基因编码的酪氨酸激酶结构域中与细胞内ATP结合的位点结合，阻止磷酸基团传递从而阻止蛋白磷酸化，阻断MET通路信号传导，从而间接抑制由MET通路激活导致的肿瘤细胞增殖、转移及侵袭。此外还有MET下游通路拮抗剂，可拮抗MET通路下游分子如mTOR、MEK等分子从而抑制信号转导。
目前研究最多的也最具有治疗潜力的是小分子TKI。根据构象和作用机制，TKI可以分为三种类型：I型TKI是ATP竞争性的，与MET主链中的氨基酸残基形成氢键，其中又分为Ia型和Ib型，区别在于Ib型TKI可以结合的位点较少，不包括甘氨酸残基的G位点，因此特异性较高；II型MET-TKI一般为多靶点TKI，不仅占据ATP结合位点，还能通过管家基因（即所有细胞中均要稳定表达的基因）突变进入非活性DFG-out构象形成的疏水口袋，对产生二次突变的MET仍具有抑制作用，故或许可以逆转由Y等位点突变引起的I型MET-TKI耐药；III型MET-TKI作用于与ATP结合位点完全不同的变构位点，目前尚没有这类变构抑制剂药物进入临床研究阶段[3]。
总结
MET基因变异以MET过表达、重排、扩增、MET14号外显子突变这几种形式为主，具有重要的临床意义。针对四种异常通路，多种靶向药物争相上场，主要包括针对c-MET/HGF单克隆抗体及小分子MET-TKI。MET-TKI是其中最具潜力的药物，已显示出颇具希望的初步疗效。对于MET14号外显子跳跃突变患者，或许曙光即将到来。
参考文献
[1]AwadMM.Impairedc-MetReceptorDegradationMediatedbyMETExon14MutationsinNon-Small-CellLungCancer.JClinOncol.;34(8):-.
[2]BylickiO,etal.TargetingtheMET-SignalingPathwayinNon-Small-CellLungCancer:EvidencetoDate.OncoTargetsTher.;-.
[3]韩森,马旭,方健.非小细胞肺癌MET基因突变的机制及靶向药物研究进展.中国肺癌杂志.;23(7):-.
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内容审核：刘晔梁思
题图来源：站酷海洛
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