全球每年约万人死于肺癌，其中，肺癌脑转移是主要的死亡原因之一。在非小细胞肺癌中，肺鳞癌、腺癌和大细胞癌脑转移发生率分别为6%、11%和12%；在小细胞肺癌中，初诊时脑转移发生率为10%，治疗过程中发生率为40%～50%。
由于肺癌脑转移和瘤周水肿，出现颅内压增高引起的头痛、呕吐、视神经水肿，以及精神异常、癫痫、感觉、运动、语言、视觉、书写等功能障碍的神经症状和体征，肺癌脑转移的预后极差，自然平均生存时间仅1-2个月。
现有治疗措施主要包括手术、全脑放疗、化疗、靶向和免疫治疗等。
对无症状的肺癌脑转移，可以先进行系统性药物治疗，再针对脑转移瘤进行治疗。比如驱动基因阳性的非小细胞肺癌行靶向治疗，PD-L1高表达的进行免疫检查点抑制剂治疗，没有基因突变的非小细胞肺癌和小细胞肺癌进行系统性化疗。而已经出现了症状的脑转移瘤，应积极行手术、放疗等局部治疗。
脑转移瘤的手术治疗适应于肿瘤不超过3个，对于多发的，如果出现了脑转移瘤出血、梗阻性脑积水等危及生命的，也可以急诊手术减压，为下一步治疗创造机会。
放疗是脑转移瘤主要的局部治疗方法，由于脑转移瘤往往多发、分散，需要进行全脑放疗，但是受正常脑组织的剂量限制，全脑放疗难以达到根治转移瘤的目的，仅能延长半年到一年的肿瘤进展时间。因此，脑转移瘤的放疗原则上是对于少于4个病灶先进行立体定向放疗，全脑放疗主要是作为挽救治疗或广泛期小细胞肺癌脑转移瘤的治疗。
因为存在血脑屏障，化疗在脑转移瘤的治疗中没有太多的优势。培美曲塞、替莫唑胺、卡铂、伊立替康等具有一定的疗效。
分子靶向药物尽管没有获批脑转移瘤的适应证，但是在临床试验和真实世界的应用中显示出良好的疗效和安全性。EGFR-TKI脂溶性好，能透过血脑屏障，比如吉非替尼治疗EGFR突变的肺腺癌脑转移ORR达到87.8%，中位OS达到21.9个月。相比化疗，奥希替尼、埃克替尼等治疗EGFR突变、克唑替尼治疗ALK突变的肺癌脑转移，都显示出了疗效优势。
免疫治疗是近几年发展最快的抗肿瘤方法，在众多临床试验中，肺癌脑转移患者的数据不多，但都显示出免疫治疗的安全性和疗效，比如Keynote研究中，例基线合并脑转移的驱动基因阴性非鳞非小肺癌，K药联合PC方案的中位生存时间19.2个月，明显优于单纯化疗的7.5个月。不过，这些脑转移患者都是没有症状的患者。
而临床工作中遇见的患者不可能都是符合临床试验入排标准的，有的肺癌就是以脑转移症状发病的，有的还进展特别快，怎么治就需要靠医师的综合能力。来看一下这例患者，救人一命，不仅需要医疗，还需要人文关怀、家庭支持。
医院周边的男性患者，74周岁，年10月无明显诱因下感到全身乏力，行走缓慢，半个月后出现左上肢肌力下降，活动受限，逐渐症状加重。12月10医院做CT报告左肺上叶5厘米大的肿块，脑多发转移瘤伴脑水肿。医院大名，到该院做左肺肿块穿刺，病理报告低分化大细胞癌，ERBB-，KI67:50%，P63-，NApsinA-，TTF-1-，基因检测EGFR、ALK、ROS1都是阴性。脱水降颅压，安排脑放疗，排队等待过程中症状加重，左侧肢体肌力减退，左上肢都无力抬起。家属心理急切，医院，找到肿瘤科的周俊医师。
治疗前脑增强核磁共振，多发脑转移瘤，瘤周水肿明显
对于恶性肿瘤急症，治疗的时机是有限的。有时候是家里犹豫不决，过多地考虑治疗风险，而忽略不治疗只会危及生命的风险；有时候医院和医师，等待过程中耽误了；有的是家属越俎代庖，分不清疾病的主次矛盾，过分要求保守治疗浪费了；也有是因为医师专业的局限性，没有采取最佳的治疗方案。
接到这位患者，即刻要解决的是脑转移瘤出现的颅内高压，单纯的脱水治疗是有限的，只有治疗肿瘤才能真正起效。多发、左右都有，开刀已经不适宜。赶紧放疗吧，对于这样的急症，放疗科很给力，最快的速度安排了定位，做模型。可是，在放疗准备的三天中，患者发生了两次癫痫，这一下放疗不能做了，因为脑放疗时头颅是要放在一个模具中，一旦放疗的时候出现癫痫，很可能导致患者窒息死亡的。按照放疗的规范，要求至少两周没有再发生癫痫。对于这样一个初发的有症状的肺癌脑转移，要等两周人还在不在都不好说。即使两周内没有再发，也不能保证后面不发癫痫，更没法保证放疗中不发作。其实，就是不放疗了。
没法做局部治疗，只能系统性治疗，而且要快速控制肿瘤才能有奇迹。
化疗的效果一般没有那么快，三周方案大多要两个周期才可能有效，何况是对脑转移瘤，短期内的机会更小。靶向、免疫治疗脑转移瘤的数据也不多，只能按照药物的作用机制，借鉴其他肿瘤治疗的经验，摸着石头过河。家属要求不化疗，担心吃不消。那么选择靶向联合免疫吧，也许是因为面对这样场面，家属紧张焦虑过度，沟通起来不通畅，好几天就是没下决心，最后，还是儿媳妇说了做吧，做治疗了还有一丝希望，不做肯定是死。最后，就选择了一个经济的“艾瑞卡+艾坦”的双艾组合，非常规的治疗方案、非常规的药物选择，不能把风险都丢给医师，签字！
用药治疗后，奇迹还真的发生了，癫痫只在用药的当天发作了一次，以后就没再发了，肯定是有效了。过了半个月，患者左侧肢体的肌力也有所恢复，一切都朝着有利的方向走。一个月后，患者基本恢复了正常的生活，按期来用药，到现在半年多了，每次都是儿子陪来，一家人其乐融融。复查脑转移瘤明显小了，但还在，下一步是需要做立体定向放疗了。
半年后，脑转移瘤少了、小了，瘤周水肿轻了
肺里面的肿瘤也缩小了，是不是需要手术或者放疗，需要多学科讨论再决定。
用药前后对比，肺内肿瘤明显缩小
这是一例家庭和医师共同担当、共同医治的成功病例，危难之时突破禁锢，依据疾病的生物学特性和药物的作用机制，制定的经济有效的方案，最终起到了起死回生的效果。但，绝不是主张用这样的方式去治疗疾病。在医疗日益规范的当前，首先要采用的是指南框架内的医疗行为，只有在受限于疾病特征、经济条件、医疗和社会资源的情况下，在充分沟通、知情的情况下，签字为据，不得已而为之。
周俊医师
