何明华跟师日记三万文蓉论辨证论治肺癌 [复制链接]

年4月6日星期四阴

癌症是全人类的共同难题，其高发病率及高死亡率让我们在生活中常常谈癌色变。充分发挥中医药的优势，提高人体的免疫力，减轻患者的痛苦是改善癌症患者生命质量的第一步。

年3月9日上午，一位81岁老大爷来复诊时，高兴地说：“主任，喝了1周的药，这几天痰里面没血，真是太好了！您可知道我咳血3个月看了好多地方，都没好过，这次真的很神奇，气喘也明显减轻了。”当时，小伙伴们都惊呆了！若非亲眼所见，我们真的难以置信。

这位老大爷可是肺癌晚期!年12医院CT示：右肺下叶恶性占位性病变，伴双肺转移瘤，医院结论：无法手术，建议放化疗。因患者年事已高，本人及其家属均拒绝。近3医院门诊、住院治疗，仍咳血、气喘不止，后经人介绍前来就诊。

记得年3月2日，家属陪着老大爷初诊时，均一脸无奈与痛苦，他说：“我已经咳血3个多月了，每天咯痰中都有血，还有咽喉作痒、咳嗽气喘。”经细问病史、四诊合参，老师辨证为“寒痰壅肺、痰瘀交阻”，处以7剂宣肺煎加三棱、莪术。

一看这不就是老师常常用来治疗咳喘病的思路吗？但是第一次看到老师加三棱、莪术。我满是疑惑，心想：三棱、莪术乃破血化瘀之品，难道就不怕加重咳血？

老师笑着说，首先要了解肺癌的病因病机。肺癌属中医的“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范畴，古又有“肺积”“息贲”“肺壅”之称。中医认为，肺癌乃本虚标实之证。根据本案病史、脉症，患者属阳虚体质，《*帝内经》云“阳化气，阴成形”，阳虚日久，水湿不化，湿聚成痰；寒邪内生，气滞血凝，则痰瘀互结于肺，久而久之，形成肺部积聚。肺主气、司呼吸，肺气虚，则宣发肃降功能失调，可导致咳、喘、痰诸症，故选宣肺煎辛温宣肺、止咳平喘。

其次要明白咳血的机理。其归属于中医“血证”的范畴，我们要搞清楚“血证”的病因病机。中医认为，血证有多种原因引起，但总不外乎虚、瘀、热、寒四种。此案积聚日久，瘀阻脉络，致血不归经，血液溢出脉外所致。正如宋代医家陈言《三因极-—病证方论》曰：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适。万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”告诉我们，“衄”即出血等症与血流是否通畅密切相关，故清代医家唐容川《血证论》制定了“以去瘀为治血要法”，因此辨证方中加“三棱、莪术”，前者破血中之气、后者治气中之血，二者同用借破血行气之力以化瘀止血。

听了老师的讲解，我茅塞顿开，临床只要据理立法，以法统方，以方遣药，往往见奇效。

二诊时，老师见血已止，为免破血之虞，原方去“三棱、莪术”。考虑咳血日久伤阴耗气，合生脉散加“三七粉”以益气活血养阴，标本兼顾。

然而肺癌之咳血乃难治之症，中药的疗效如何呢？我满是期待，继续跟踪后期患者的反应。

服药2周，患者咳血未作，症情平稳，仅气喘乏力，老师四诊合参后，处予生脉散合蠲哮汤加减以益气养阴、利气平喘。

3月23日复诊，患者诉服药2剂后气喘明显改善，但咳血、咽痒作咳复发，逐自行停药不敢未服。

详问病情后得知，患者近日外出稍有着凉，老师脉症合参后，告诉患者：“没关系，症状反复很正常。上次的药先放着，这次我们根据目前的情况再调整一下。”只见老师守3月2日初诊处方，即宣肺煎加“三棱、莪术”以宣肺止咳、化瘀止血。

我问：“老师，为什么又会咳血呢？”“是的，为什么呀？”老师说：“这里有两个原因，一是肺癌的病机是本虚标实，根据患者的表现，以标实为主。经化瘀治疗后虽咳血已止，但体内的瘀血积聚日久，非数日能除尽，当时急于固本，反致闭邪留寇；二是肺本为娇脏，易受外感。稍有不慎，外感风寒，寒凝而致血瘀加重，所以咳血复发。”

听了老师的话，心中的疑虑顿觉释然，期待1周后的效果。

今日患者复诊，诉咳血已愈，咽痒、咳嗽等症均减，精神振作。大家满是欢喜。但是老师强调，我们应清醒地认识到，肺癌发病本就是一个复杂的动态过程，我们应做好长期的打算，因此在治疗过程中，把握好补虚与泻实的分寸至关重要。