对话梁晓华教授蔡晓虹教授肺癌脑转移患者 [复制链接]

肺癌脑转移发病率高，患者治疗效果差，随着TKI药物的出现，越来越多的患者从中受益。

医悦汇特邀请医院梁晓华教授、医院蔡晓虹教授，与我们分享脑转移患者的临床诊疗策略。

访谈嘉宾：医院梁晓华教授

Q1

医悦汇：目前，EGFR阳性脑转移NSCLC治疗策略是怎样的？对于脑转移的EGFR阳性NSCLC的治疗，放疗与TKI该如何更好的联合？

目前肺癌发生脑转移病例越来越多，主要由于肺癌本身容易发生脑转移，同时随着肺癌的治疗效果越来越好，病人生存期越来越长，这样病人发生脑转移的几率就越来越大。针对驱动基因阳性的病人发生脑转移的治疗手段，近年来得到了很大改善。EGFR-TKI从根本上改变了我们的临床诊疗策略。针对脑转移患者的治疗决策主要是药物治疗与放射治疗的关系，因为以往患者发生脑转移，主要依靠放疗、全脑放疗等手段进行。后来立体定向放疗出现后，我们对于局限性或者个数比较有限的颅脑病灶，我们可以采取立体定向放疗，如γ刀、射波刀、X刀等。

自从TKI上市以后，我们发现有很多病人单纯依靠TKI治疗，就能够明显并且长期的控制颅脑病灶，病人可以得到比较好的生存，并且生活质量得到很大的提高。临床中，TKI药物与放疗的排兵布阵是一个很大的问题，也是业内争论较多的话题。现在总体来看，我们颅脑症状比较缓和、有机会通过药物来控制的情况下，首选TKI药物治疗。如果局限性病灶比较大，并且脑水肿比较明显的患者，我们可以请脑外科进行手术。此外，有些病人合并有脑膜转移，有脑脊液循环障碍、脑室扩张等症状，这时我们要请神经外科进行脑室与腹腔的引流，脑室里的脑脊液引流到腹腔中，减轻颅内压力，为我们后续药物治疗带来良好的基础。

如果患者颅内病灶很多，通过药物治疗效果不太明显，这时就要使用放疗，从我们现在临床经验来看，比较多的专家同意先用TKI治疗，而后观察两个月，如果颅脑病灶没有明显好转或略有进展，要立即进行放疗。一般寡病灶我们首选立体定向放疗，如果多发病灶选择全脑放疗。如果经过TKI治疗后，颅内病灶控制不太理想，但是颅外的病灶很好，这时在放疗的同时，靶向药物可以继续使用，也就是说靶向药物来控制颅外病灶，放疗解决颅内病灶。

使用TKI治疗后，如果颅内、外病灶均在进展，我们就要把TKI药物替换。原则上我们需要进行检测基因，观察颅内外的基因突变状况是否一致，根据出现的基因突变情况，确定后续的治疗手段。

因为全脑放疗可能会造成病人智力的下降，记忆力下降，特别是现在药物治疗效果良好，病人生存期长，此时我们需要考虑病人的生存质量。总体而言，我们会尽量推迟全脑放疗的进行。在TKI治疗或化疗后，我们需要观察颅内病灶是否进展。在整个药物治疗过程中如果发生了不可控或者广泛颅内病灶，我们需要使用全脑放疗。目前全脑放疗的常规剂量是30GY，这个剂量仅仅能够达到抑制肿瘤细胞的结果，很难将其彻底杀灭。因此，从剂量的角度来讲，我们对于局限性的病灶还是优先考虑SRS，如果当地医疗资源可及性不够，可以考虑全脑放疗。临床中我们需要根据病人的具体情况、当地医疗的可及性以及医生的水平等进行综合判断，同时也需要经过多个科室的医生共同探讨，为病人带来更大的生存机会。

访谈嘉宾：医院蔡晓虹教授

Q1

医悦汇：TKI药物在脑转移NSCLC患者中治疗地位如何？

目前在EGFR突变肺癌脑转移的患者中，EGFR-TKI是首选药物，这是毋庸置疑的。同时放疗也是一个很好的手段，但是全脑放疗会损伤患者的生活质量，使患者的认知功能下降。在年JCO杂志上发布了一个回顾性分析，我们可以看到使用立体定向放疗，也就是SRS组，它的生存期比单用TKI组要延长非常多。但是全脑放疗组和SRS组对比，复发率要更低一些。所以我们到底要把TKI用在前面还是用在后面，是我们需要考虑的问题。实际上医生在实际临床中要进行综合调整，从病人全程管理的角度进行分析。我认为如果患者脑转移属于寡转移，而其他地方还没有进展，这时我们可以在EGFR-TKI的基础上，加入SRS，那么他的生存期就会更长。在病人有软脑膜转移、症状明显时，我们可以使用全脑放疗。